Psychosomatische Schmerztherapie

Psychosomatische Schmerztherapie

Das Behandeln von Patienten:innen mit chronischen Schmerzerkrankungen ist von fachspezifischen Therapiestrategien geprägt.

Die Verordnung von Analgetika und Opiaten- bei anästhesiologischen Schmerztherapeuten:innen, nehmen auch bei Orthopäden:innen, Rheumatologen:innen und Neurologen:innen zu. Metanalysen belegen, dass Opiate bei Nicht Tumor Schmerzen der Verabreichung von Placebos nicht überlegen sind (Chapparro et al.,2013 Reinecke et al.,Welsch et al.,2015), jedoch die Patienten:innen unter den Nebenwirkungen leiden können.

Als Folge kommt es bei nicht tumorbedingten Schmerzen zu Chronifizierungen bei den Patienten:innen.

Viele chronische Schmerzpatienten leiden unter ihren Behandlungen, Nebenwirkungen und Komplikationen.

Deutlich wird, dass keine sorgfältige Abklärung psychosozialer Einflussfaktoren vor den Behandlungen stattfindet. Wird früh genug ein Psychiater:in oder ein psychologischer Psychotherapeut:in hinzugezogen, so bedeutet das nicht, dass eine hinreichende Abklärung stattfindet. Oft beschränkt sich der Psychiater:in auf eine komorbide Depression (und übersieht z. B. Eine Angsterkrankung oder PTBS). Auch in der Verhaltenstherapie beschränken sie sich oftmals auf Copingstrategien (z.B. Katastrophisieren) ,um einen besseren Umgang mit Schmerzen näherzubringen. Das körperliche Schmerzen ein Ausdruck eines Seelenschmerzes sein könnte, der bereits in der Kindheit einwirkte, ist häufig eine medizinische Schnittstelle. Im Mittelpunkt steht die Frage, welche Behandlung für welchen Schmerzpatienten:in. Zunächst sorgfältige Diagnostik und ausreichend Information, für dass sich der Patient:in aus einem schmerzinduzierten Schonverhalten zu einem aktiven Handelnden in der Therapie entwickeln kann.

Da in vielen medizinischen Gutachten oftmals „nur“ die Gewebe-Nervenschädigungen, für die Beurteilung schmerzbedingter Einschränkungen, behandelt werden, sollte das Thema Schmerzverständnis vielleicht breiter angeschaut werden.

Frühkindliche Traumatisierungen können die Vulnerabilität für chronische Schmerzen erhöhen, und wurde bereits 1959 von dem amerikanischen Internisten, Psychiater und Psychoanalytiker G.L. Eingel auf der Basis sorgfältiger klinischen Beobachtungen beschrieben. Wie zum Beispiel die Zusammenhänge zwischen sexuellen Missbrauchserfahrungen in der Kindheit, körperlichen Beschwerden einer Somatisierung und das Entstehen chronischen Schmerzerkrankungen. Dass traumatische Erlebnisse besonders im Kindesalter die Vulnerabilität für chronisches Schmerzsyndrom erhöhen können, gilt als wissenschaftlich gesichert. Besonders das Gefühl des Auslieferungserlebens spielt dabei eine grosse Rolle.

Leider existiert immer noch die Vorstellung, dass Schmerz lediglich das Ausmass einer Gewebsschädigung ist. Die Schmerzverarbeitung im zentralen Nervensystem ist eine Art Telefonkabel, welches Aktionspotentiale von einem Ort zum anderen leitet. Dauer, Stärke, Lokalisation und Qualität eines nozizeptiven Reizes. Wenn ein Schmerz über längere Zeit aktiv ist, kommt es auf spinaler, als auch auf zentraler Ebene über biochemische Umbauprozesse zu einer erhöhten Schmerzsensitivierung (Hyperalgesie).

Dass eine soziale Unterstützung, sei es durch die Familie oder den Freundeskreis, zu einer Schmerzreduktion beiträgt, wurde in zahlreichen Studien sowohl experimentell als auch klinisch belegt. Das Neuropeptide Oxytocin (Kuschelhormon), welches durch Bindungen, Beziehungen und das Erleben sozialer Unterstützung im Hypothalamus aktiviert wird und sowohl zentral auch peripher wirksam ist, wirkt antagonistisch zu CRH und Cortisol. Es reduziert Stress, Angst und Depression und baut eine Angst induzierte Amygdala-Aktivierung ab (vgl. Rash et al.,2014).

Bei Kinder von Suchtkranken Eltern, Gewalterleben, Sexueller Missbrauch, psychischer und emotionaler Vernachlässigung und Ausgrenzungserleben, können neurobiologische „Narben“ entstehen, im Stressverarbeitungssystem.

Bei vielen Schmerzpatienten:innen zeigt sich eine Neigung zu Überaktivität, mit ausgeprägtem Pflichtbewusstsein, Übergenauigkeit, um unbewusst mit hohem Kraftaufwand keine Schuld zu haben. Die Angst, Schuld zu sein, sprich etwas falsch oder einen Fehler zu machen, ist damit gekoppelt, dass sie glauben, etwas zu kontrollieren, was sie nie unter Kontrolle hatten. Da wären wir wieder beim Gefühl des Augslieferungserlebens und des damit verbundenen seelischen Schmerzes.

Kontrolle, die man nie hatte, muss man eigentlich auch nicht versuchen loszulassen.

Es fehlt die Erkenntnis, das Konstrukt, in dem man sich bewegt.

Das Konstrukt basiert auf einem Ursache- Wirkung Prinzip.

Machst du schön deine Hausaufgaben und lernst, wirst du automatisch erfolgreich und somit glücklich. Hast du nicht bestanden, hast du die volle Verantwortung zu tragen und bist Schuld für dein Misserfolg, den plötzlich aggressiven Vater der schlägt, die Freunde die dich ausstossen, der Vergewaltigung oder die plötzliche Ablehnung, begleitet von Liebesentzug.

Dazu kommen noch die äusseren Faktoren, seien es religiöse, spirituelle oder kollektive Bilder in unserer Gesellschaft, die der festen Überzeugung sind, wir könnten unser Leben mit der Kraft der positiven Gedanken vollumfänglich kontrollieren ohne einen Überraschungseffekt.

Die dualistische Wechselwirkung von Macht und Ohnmacht, wird durch ein „angenehmeres“ Konzept ersetzt, für den Preis, das Schuld zu einem grösseren Thema gemacht wird, als es eigentlich ist. Die Thematik Schuld, als das Ultimative böse und Gefährliche, gerät sozusagen etwas ausser Kontrolle.

Weil wer Schuld hat, hat Macht, da man etwas auf der Handlungsebene tun musste, aus seiner eigenen Handlung heraus, für dass man überhaupt schuldig ist. Deshalb lässt man die Schuld und der daraus resultierende Glaube, man hätte Einfluss gehabt, als Schutz erstmal aufrecht.

Primär ist nur wichtig zu verstehen, dass unverarbeitete Angst im Hintergrund wirkt und diese unverarbeitete Angst Stress auslöst, durch einen hohen Leistungsanspruch, bis zur Selbstüberforderung.

Krankschreiben wird vermieden, niemand darf merken, dass man nicht mehr kann. Sich hinlegen, eine Zeitlang entspannen oder ausruhen ist gekoppelt als gefährliche und nicht sichere Ausgangslage. Wenn wir zu tief in der Ruhe sind, sind unsere Muskeln entspannt, weich, (schwach). Werden wir dann plötzlich überrascht, wird man leiden, etwas verpassen oder etwas wichtiges übersehen?

Der Sympathikus wird unbewusst verehrt, als wertvoller angesehen als sein Gegenspieler und symbolisch betrachtet seine Zwillingsschwester, den Parasympathikus. Viele Schmerzpatienten:innen suchen Ruhe, fahren in die Ferien, versuchen, wenn die Schmerzen sie zwingen, weniger zu arbeiten, aber die gewünschte Erholung tritt nicht ein. Es ist wichtig zu verstehen, wenn man im Innern die Ruhe, das Gammeln, das unproduktiv sein, entwertet, oder sich davor fürchtet, wie „versteinert“ in geistigen Ketten ist und die sogenannten Eigenschaften im Parasympathikus sich nicht frei entfalten können.

In psychsomatischen Kliniken oder in der Praxis, berichten chronische Schmerzpatienten:innen meist von hartnäckigen Schmerzen des muskuloskelettalen System, des viszeralen System (Herz, Abdomen, Unterleib), sowie von primären Kopf- oder Ganzkörperschmerzen.

Das Verhalten ist oftmals stark rationalisiert, durch permanente Bemühung zu funktionieren. Gefühle wie Freude oder Spass, wirken eher wie Störfaktoren, wahrscheinlich als Langzeitfolge verschiedener Formen früheren Parentifizierungen (lgl. Schier et al ., 2011, 2015) .

Die Schmerzmatrix und ihre Chronifizierungen sind komplex, man könnte sagen, sie bestehen aus sensorischen, affektiven und kognitiven Anteilen.

Wichtig ist primär zu erkennen, dass der Schmerz, sei es durch einen äusseren Gegenstand ausgelöst, oder durch eine Situation oder Ereignis, unser Körper uns informieren möchte und darauf reagiert.

Der physisch und psychische Ausdruck Schmerz an sich, will uns schützen, vor weiteren Verletzungen zum Beispiel.

Äusserlich kann man die Wunde gut desinfizieren, mit einer spezifischen Salbe behandeln und einen Verband darauf legen. Je nach Wunde braucht sie auch Luft, um besser zu verheilen. Innerlich sind die „Wunden“, der Schreck, die Furcht, der Schock, die Trauer, die Scham wie eingefroren. Die Psyche kann sie vorübergehend einschliessen und manchmal auch verarbeiten, weil Zeit vergangen ist und man sich reibungslos weiterentwickeln und entfalten kann, manchmal aber nicht. Manchmal ist die Wunde etwas grösser und der Körper benötigt etwas mehr Energie und Kraft für die Verarbeitung. Gleichzeitig haben vielleicht die Herausforderungen im Alltag aber zugenommen. Man hat Kinder, Eltern zu betreuen, eine neue Arbeitsstelle, Prüfungen, Trennung, eine Hauptstrasse die plötzlich vor der Wohnung gebaut wird und unser Stressverarbeitungssystem ist überaktiviert.

Das Problem ist, umso grösser die innere „Wunde“ , umso mehr Raum nimmt sie im Innern ein.

Die Gefahr ist, dass wenn die Psyche als Schutz die grössere Wunde einschliesst, schliesst sie auch immer die unmittelbare Umgebung „ausserhalb“ von der Wunde etwas mit ein. Je nach Grösse und mit Grösse meine ich, umso höher das Volumen vom emotionalen Schmerz ist, auch immer die Gefühle innerhalb vom Schmerz, die wir benötigen zum Überleben.

Anders ausgedrückt, jede schmerzliche, traumatische und jede wunderschöne Erfahrung, löst im Innern Gefühle aus und Gefühle sind Hormone.

Es gibt weder gute noch schlechte Gefühle, noch gute oder schlechte Hormone, wir brauchen sie alle, sie gehören zur Grundausstattung. Wenn ein traumatisches Ereignis eintritt, entsteht oftmals eine Art Erstarrung oder (freezing) und dabei wird nicht nur der Körper erstarrt, sondern auch die Gefühle innerhalb vom Körper. Nach dem traumatischen Erlebnis, bewegt man den Körper wieder und geht vielleicht arbeiten, aber die Gefühle sind immer noch eingefroren. Mit der Zeit, je nach Stärke vom Auslöser, bleiben entweder lokale Stellen im Körper weiterhin eingefroren oder natürlich auch vollständige.

Ich bediene mich hier einfachen Beispielen, in Wirklichkeit sind die Mechanismen um einiges komplexer.

Der Körper versucht immer auszugleichen, zwischen innen und aussen, in dieser Regulation ist eine Ordnung und die ist nicht in Stein gemeisselt, sondern beweglich und passt sich an, ist aber nicht grenzenlos.

Das Problem ist, wenn ein grosser Teil der Gefühle eingefroren, verdrängt oder abgekappselt sind, können sie nicht mehr die Funtkionen ausführen die sie haben.

Denn die Gefühle sind sowohl Information, als auch Energie und wir benötigen sie auch zum Lernen, Austauschen, Ziele verwirklichen, zur Erholung ect.

Wichtige Vernetzungen im Inneren und Aussen werden blockiert, es fehlt eine reibungslose Verbindung zum Inneren und zum Aussen, diese Isolation kann Druck oder Stress auslösen, mit der Zeit auch Angst und Panik. Unser Körper versucht, wie weiter oben schon geschrieben, sich immer anzupassen, auch wenn der betroffene Körper am Leiden ist, wird er das Bestmögliche versuchen, um in dieser, nennen wir es mal, reduzierten Lebens Ausgangslage so gut es geht zu funktionieren. Viele spüren zwar, dass irgendwie etwas ist, können es aber nicht genau erklären, weil es zu diffus ist. Diffus heisst im übertragenen Sinn, dass man nicht mehr scharf sieht, was im Inneren abläuft oder geschieht, weil umso weniger wir hinschauen, umso unschärfer wird das Bild. Auch da stützen sich viele auf die Theorie, dass wenn man immer wieder darauf schaut, das Bild, durch das es schärfer wird, grösser und mächtiger wird. Das ist zu einfach erklärt, es spielen auch da zu viele Faktoren mit. Wie zum Beispiel, ist es einfach ein Gedanke, ausgelöst vom Kritiker oder war es eine reale Situation, die tatsächlich stattgefunden hat auf der Handlungsebene. Es gibt verschiedene gedankliche Spiralen und nicht alle vergrössern den Schmerz oder die Panik, im Gegenteil, sie lösen sie auf, man muss sie unterscheiden.

Ich möchte auch damit nicht schreiben, dass man immer wieder auf das Traumata erinnert werden muss, für das es bearbeitet werden kann, es gibt auch da Zwischenlösungen.

Bei der vorgestellten Patientin handelt es sich nicht um eine konkrete Person, sondern es spiegelt eine Summe reichhaltiger Erfahrungen. Auch ist die Reihenfolge ohne Absicht, sie richtet sich rein nach einer kurzen Sequenz und Vorgehensweise zur Lösung des Problems.

Nehmen wir mal an, jemand hatte in seiner Kindheit einen sexuellen Missbrauch und leidet seit Jahren an Unterleibsschmerzen ohne organischen Befund, dazu hat sie noch Fibromyalgie, starke Schmerzen in den Händen, Schultern und Hüfte.

Sie arbeitet nonstop, eine richtige Powerfrau, emotional stark angetrieben (und emotional stark angetrieben ist nichts pathologisches).

„Abschalten“ kann sie nicht sehr gut, zur Ruhe kommen oder einfach mal nichts machen kann sie nicht. Sie muss immer etwas machen. An den sexuellen Übergriff denkt sie nicht mehr, das ist sehr lange her, war nur einmal, sagt sie und spezifische Träume hat sie auch keine. Beziehung sei schwierig, weil sie sehr viel arbeitet. Sex kann sie aber haben und gelernt zu geniessen, aber es brauchte lange. Das Umfeld sagt, sie müsste einfach weniger arbeiten, dann würden Ihre Schmerzen auch verschwinden. Sie möchte klipp und klar nicht über den Missbrauch reden, das tut ihr nicht gut und das sei verarbeitet, sie möchte etwas gegen ihre Schmerzen unternehmen und sich lernen besser zu entspannen und zur Ruhe zu kommen.

Ich erkläre ihr, dass wenn man sich „entspannt“ und entspannen oftmals eine fixe Vorstellung ist, wie das aussehen sollte, man normalerweise in die Tiefe geht. Man kann mit allem möglichen in die Tiefe gehen, rein theoretisch. Ich lade sie ein, zu einer Übung und sie willigt ein. Es ist eine Übung, wo man mit der Aufmerksamkeit ein paar Stufen die „Aufmerksamkeitstreppe“ runtergeht, in die Tiefe und mal einfach beobachtet, welche Stimmung das im Inneren auslöst. Was löst die eigene Tiefe aus und welche Bilder werden aktiv? Die Patientin spürt ab einer gewissen Tiefe Angst, sprich Angst, sie könnte etwas sehen, spüren oder hören, das schlecht, böse oder gefährlich ist. Ich erkläre ihr, dass viele Menschen Angst vor seinem eigenen Inneren haben, das sei normal, das hat auch kollektive Einflüsse, weil der Mensch aus vielen alten Perspektiven ein Sünder ist, schlecht ist und so weiter und meistens damit rechnet, etwas „böses“ in sich zu erkennen.

Sie spürt ab einer gewissen Tiefe eine gewisse Weite, aber auch dieser Block aus Angst und Scham.

Sie sagt, es zieht sie weg, obwohl sich diese Tiefe auch gut anfühle, ungewohnt anders. Ich schlage ihr vor, man dürfe diese Tiefe freundlicher gestalten, sie reagiert auf unsere Überzeugungen.

Sie sagt, dass sie Angst hat, dass sie keine Kontrolle mehr hat in dieser Tiefe und plötzlich doch wieder an diese „Stelle“ landet.

Ich schlage ihr vor, sie könne sich vorstellen im Inneren sei es in wie einem sehr grossen Brockihaus, mit ganz vielen Gegenständen, grosse und kleine.

Diese „Stelle“ oder diese Erfahrung sei symbolisch ein Schrank, der geschlossen ist. Du musst ihn nicht auftun, du kannst einfach vorbeilaufen und beobachten, was es alles noch so hat. Wir werden nie alles sehen was in diesem Brockihaus ist, es ist zu gross und trotzdem darf es uns gut gehen.

Die „Gegenstände“ in der unmittelbaren Umgebung sind oftmals Anteile, Erinnerungsfragmente von früher, denn vor lauter in die Zukunft blicken, vergisst man gerne, wer man war. Mit wer man war, beziehe ich mich spezifisch auf alte Träume, Talente, Visionen, Wünsche und Leidenschaften. Die verschwinden nicht, man vergisst sie und wenn man sich erinnert sind sie einfach wieder da. Wenn man sie bewusst anschaut, sich mit ihnen verschmilzt oder verbindet, können die alten Anteile, welche Informationen und Gefühlspakete sind und noch voller Lebendigkeit, sehr heilsam sein. Es bringt Bewegung, Kraft, Hoffnung, Stärke oder Sicherheit im Inneren. Die Absicht ist in das freezing, Bewegung reinzubringen. Es gibt sehr viele Techniken, die sanft, manchmal nahe am „Ereignis", manchmal aus einer anderen Distanz, die Gefühle aus der Starre zu mobilisieren und zu befreien.

Ich kann die Thematik nur an der Oberfläche erklären, weil es ein grosses Thema ist und deshalb vielschichtig und bei jedem einzelnen andere Reaktionen auslösen kann. Wichtig ist, dass der Körper wieder lernt, seine Gefühle grossflächiger wahrzunehmen und zu empfinden und anschliessend handeln oder in Aktion treten darf. Befinden sich die abgespaltenen Gefühle wieder im grossen Fluss, erkennt man besser, wer man ist, was man möchte und wohin man will. Die Lust, die dabei entsteht und freigesetzt wird, ist sehr stabil und bringt nicht nur die Wärme zurück an die lokalen Stellen, weil der grosse Fluss der Gefühle wiederhergestellt wurde, sondern macht „hungrig“ nach mehr.

Es gibt immer mehr als die Aussicht zeigt.

Grundprinzipien der psychosomatischen Schmerztherapie

Entsprechend der Subgruppeneinteilung chronischer Schmerzstörungen, sollte eine gezielte differentielle Indikationsstellung für eine multimodale Therapie erforderlich sein.

Neurobiologische Zusammenhänge, sowohl biographische Schmerzerfahrungen, Operationen, verbale und physische Gewalt, emotionale Vernachlässigung, als auch psychosoziale Belastungen.

Eine Kombination aus Psychologie/Psychotherapie, um die bestehende Angsterkrankung, welche eine erhöhte psychovegetatives Arousal unterhält, sprich ein Angstbewältigungstraining, welches bei sozialer Phobie ect, eine wichtige Voraussetzung ist, damit Entspannungsverfahren, Massieren, Osteopathie, Craniosacral, Shiatsu, Kinesiologie ect. und Physiotherapie, überhaupt wirken können.

Ausser natürlich, die Therapeuten:innen kennen sich mit generalisierten Angsterkrankungen, Panikstörungen und spezifischen Traumatherapien sehr gut aus. Dabei ist es wichtig, dass Therapeuten:innen wie Physiotherapeuten:innen, den Patienten:in nicht abhängig machen, sondern der Person Übungen zeigen, welche dann täglich selbst ausgeführt werden können. Weniger geeignet sind reine Therapiekonzepte, wo der Patient:in zum Beispiel nur liegen müssen, das Risiko der Induktion, verstärkt die passiv-regressive Haltung. Sie fördern am ehesten ein passives Verhalten der Patienten:innen und sollte deshalb vermieden werden.

Es braucht ein gesunder Ausgleich beider Komponenten. Das Gefühl und Erleben der Selbststeuerung stärkt internale Kontrollüberzeugungen, (es liegt in meiner Hand) und schafft eine Voraussetzung für eine aktive Krankheitsbewältigung. Diese neuen Körpererfahrungen lösen eine neuronale Umsteuerung auf hypothalamischer Ebene aus, wodurch es zu einer verstärkten Aktivierung des Parasympathikus und somit einer Dämpfung des Sympathikus kommt.

Durch regelmässiges Üben wird die Entspannungsreaktion gebahnt und stabilisiert und dann nach einigen Wochen zuverlässig in verschiedenen Alltagssituationen abgerufen. Das Ziel ist eine erhöhte Erholungsfähigkeit und stärkere Aufmerksamkeitsmuskeln zum Beispiel.

Natürlich sind auch passive Manualtherapien wichtig und sind ein sehr wichtiger Bestandteil, nicht nur bei Patienten:innen mit ausgeprägten Kontrollbedürfnissen.

Sich voll hinzugeben und dem Gefühl, des Auslieferungserleben zu nähern, ist für viele Patienten sehr schwierig.

Widerstände, Muskelverspannungen die Anfangs noch entstehen können, sollten immer auf den individuellen Rhythmus vom Patienen:in angepasst werden. Therapie ist kein Wettlauf. Umso mehr der Patient:in sich mit der Zeit auf der Liege entspannen, loslassen, Gewicht abgeben kann, um so mehr kann die Person einen neuen Stellenwert bekommen. Geschehen lassen, ohne Eingreifen zu müssen, obwohl auch die Absicht sich hinzugeben zu wollen, einen bewusste Entscheidung ist und dies somit auch kognitiv eine Form von „eingreifen“ und beeinflussen ist, durch körperliche und mentale Steuerung.

Geschehen lassen, etwas für sich selbst arbeiten lassen, eine neue Empfindung im Inneren erzeugen. Hinzu kommt noch die Komponente, dass die Wellen der Ruhe immer tiefer durchlebt und erfahren werden, als sichere Ausgangslage und ihre positiven Aspekte können sich im Körper ausbreiten.

jdb